　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX送信用紙

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　日本醗酵飼料㈱　宛て

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　　　　　※必要事項に○で囲む他、ご用件をご記入下さい。FAX番号は【044-245-1944】です。

　　　　　１、ご質問

　A）飼料部門　　B)スーサンエース　　C)除菌消臭水AQ　　D)受託業務　　E)その他　　　　　　　　

商品名：

内容：

　　　　　２、ご注文

商品と本数：　　A)スーサンエース100ｍL　　　本、　B)スーサンエース300mL　　　本　　　　　　　　

お支払い方法：　　A)銀行振込　　B)郵便振込　　C)代金引換

希望着時間帯などコメント欄（領収書貼り付け欄）

　　※ご注文の場合には送料をご確認の上、本用紙にお客様のFAX番号のご記入漏れがないようご注意願います。
　　※A「銀行振込」かB「郵便振替」をご希望される場合、ご入金が確認されてから発送の手続きを行います。
　　尚、お振込後の領収書を上記空欄に貼ってFAX戴ければ、早めの発送を致します。
　　　　　　